慢性萎缩性胃炎重度肠化并胃小弯溃疡医案

基本信息

• 患者姓名：于某某
• 性别：男
• 年龄：57岁
• 初诊日期：1995年9月15日

病史

• 自述患胃病二十余年，近二年来上腹部胀痛加重，体重减轻，精神不佳，影响正常工作。
• 1995年7月底，曾在本市某医院做胃镜及胃黏膜活体组织病理学检查，诊断为“慢性萎缩性胃炎，重度肠腺化生，胃小弯溃疡”。同时检测幽门螺杆菌阳性。
• 给服洛赛克、得乐、阿莫西林等治疗1个月，自觉疗效不显，上腹部胀痛益甚，夜不能眠，故改投中医，求治于笔者。

初诊（1995年9月15日）

1. 临床表现

• 精神不振
• 上腹饱胀，疼痛较甚，间有刺痛
• 食欲减退
• 全身乏力
• 时有嗳气恶心
• 口干口臭严重
• 大便干结
• 舌质红，苔黄厚腻
• 脉弦细数

2. 西医诊断

• 1. 慢性萎缩性胃炎
• 2. 胃小弯溃疡

3. 中医辨证

• 脾胃气虚
• 湿热中阻
• 大肠热积

4. 治法

• 健脾益气
• 清热燥湿
• 攻积通腑

5. 处方

• 生黄芪20g
• 党参20g
• 炒川连6g
• 炒黄芩15g
• 制半夏15g
• 生薏苡仁15g
• 木香15g
• 香附15g
• 荔枝核15g
• 枳实15g
• 厚朴15g
• 熟大黄15g
• 桃仁15g
• 鸡内金15g
• 蒲公英20g
• 石斛20g
• 云南白药1.5g（分次冲服）
• 14剂，每日1剂，连续水煎3次，每次取汁150ml，混匀后分早、中、晚3次服完
• 嘱：忌烟、酒及辛辣燥热食品，停服西药

二诊（1995年9月30日）

1. 临床表现

• 上腹部胀痛略减
• 食欲稍有好转
• 但仍觉乏力
• 心中烦热较显
• 大便干结难解
• 舌质红，苔黄厚腻未变

2. 治法

• 重剂投入

3. 处方

• 生黄芪30g
• 党参30g
• 炒川连10g
• 炒黄芩15g
• 炒黄柏15g
• 生山栀15g
• 木香15g
• 香附15g
• 荔枝核15g
• 三棱30g
• 莪术30g
• 生薏苡仁30g
• 蒲公英30g
• 炒莱菔子30g
• 连翘30g
• 泽泻20g
• 熟大黄20g
• 桃仁15g
• 石斛30g
• 云南白药1.5g（分冲）
• 14剂

三诊（1995年10月15日）

1. 临床表现

• 上腹部胀痛明显减轻
• 乏力好转
• 食欲改善
• 但口苦口臭仍显
• 大便仍较干燥
• 舌苔黄厚腻稍有消退

2. 治法

• 加大燥湿清热及攻积通下力度

3. 处方

• 以9月30日方加龙胆草15g，北沙参30g，炒苍术重用至30g，熟大黄重用至30g
• 14剂

四诊（1995年10月30日）

1. 临床表现

• 上腹部胀痛基本消失
• 食欲增进
• 口苦口臭大减
• 大便排出较易
• 舌苔消退明显，已成薄黄腻苦
• 自觉精神较爽

2. 治法

• 中焦湿热渐退
• 大肠腑气渐通

3. 处方

• 生黄芪15g
• 党参15g
• 炒苍术15g
• 炒川连10g
• 炒黄芩15g
• 炒黄柏15g
• 木香15g
• 香附15g
• 荔枝核15g
• 三棱15g
• 莪术15g
• 蒲公英20g
• 连翘20g
• 生薏苡仁20g
• 炒莱菔子15g
• 熟大黄15g
• 石斛20g
• 泽泻15g
• 云南白药1.5g（分冲）

五诊（1996年11月14日）

1. 临床表现

• 上腹部胀痛消失
• 精神食欲较好
• 口苦口臭已不显
• 大便已正常
• 舌质澹红，苔薄白
• 脉缓

2. 治法

• 继续治疗，以巩固疗效
• 药物剂量宜减

3. 处方

• 生黄芪15g
• 党参15g
• 炒苍术15g
• 炒川连10g
• 炒黄芩15g
• 炒黄柏15g
• 木香15g
• 香附15g
• 荔枝核15g
• 三棱15g
• 莪术15g
• 蒲公英20g
• 连翘20g
• 生薏苡仁20g
• 炒莱菔子15g
• 熟大黄15g
• 石斛20g
• 泽泻15g
• 云南白药1.5g（分冲）

4. 嘱咐

• 按此方在家续服3个月后，来本院进行胃镜复查

六诊（1996年2月21日）

1. 临床表现

• 自觉一切正常
• 做胃镜及胃黏膜病理学活检复查，结果为胃小弯溃疡已愈合，胃黏膜肠腺化生已消失，幽门螺杆菌转阴

按语

• 目前，多数学者认为，慢性萎缩性胃炎的中重度肠腺化生属于胃的癌前期病变。故治疗肠腺化生，对预防胃癌具有十分重要的意义。
• 现代医药治疗肠腺化生尚无有效药物和疗法。但中医辨证论治能使肠腺化生逆转。
• 本例患者病情较重，既有慢性萎缩性胃炎，重度肠腺化生，又合并有胃小弯溃疡，且检测幽门螺杆菌阳性。由于西医疗效不佳而改投中医。
• 在中药治疗过程中，亦颇不易。先是应用常规中药剂量无明显疗效，故改以重剂而取效，而后再以常规剂量巩固疗效。
• 治疗历时5个多月，终使胃小弯溃疡愈合，重度肠腺化生消失，幽门螺杆菌转阴。
• 有必要一提的是，对于湿邪较甚、舌苔厚腻之病证，无论寒湿、湿热，如用苍术常规剂量无效时，可将其重用至30~50g，每见佳效。此乃笔者数十年治疗顽固湿证之心得。
• 本例患者即因中焦湿热胶结，舌苔黄厚腻难退，故将苍术重用至30g而见效。
• 实践所见，重用苍术后，除少数患者有多汗、口干现象外，余未见明显毒副反应。
• 对于多汗现象，只需在配方时伍用如五味子、瘪桃干等1~2味常规剂量的收涩药即可减轻或消除。
• 对口干者，方中加用无滋腻之弊的养阴生津药如石斛、沙参等，亦多可改善或消失。