医案整理
患者信息
- 姓名：唐X
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 住址：湖南永顺县石堤居委会
- 就诊日期：2009年6月6日
主诉
脘腹痛1天。
现病史
患者述，由于近几天大便干结，昨晚起觉腹部胀痛，渐加重，口干口苦，胸脘痞闷感，恶心欲呕。特来求诊。起病以来无畏寒发热，无咳嗽咯痰，无头身痛，无心慌气促，无自汗盗汗。大便干结，小便黄。腹痛为胀痛性质，阵轻阵重。夜眠欠安。
既往史
- 既往体健，无类似病症发作史。
- 无其他特殊病史可询。
- 月经正常，无痛经史。
体格检查
- 体温：37℃
- 脉搏：96次/分钟
- 血压：130/84mmHg
体征
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 痛苦病容，行动尚自如
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 肺检查：无异常
- 心率：96次/分钟，律齐，无杂音
- 腹部：膨隆，触及柔软，压痛明显，以脐周为着，无反跳痛
- 双肾区：无叩击痛
辅助检查
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 脉：濡数
诊断
- 中医诊断：脘腹痛
- 西医诊断：急性胃肠炎