医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：25岁
- 就诊时间：未具体说明
主诉
患者于9个月前因腰痛、乏力就诊，查乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；肝功能检查正常。时伴有左胁痛，曾服用“护肝片”效果不佳，来我院就诊时，主诉全身乏力、腹胀、左胁胀痛、口干苦、纳少、眼视物时间长后干涩、易劳累，无头昏，否认家族乙型肝炎史。
体检
- 慢性病容
- 全身皮肤、黏膜无黄染
- 面色尚润
- 巩膜无黄染
- 舌尖红苔薄
- 脉弦细
- 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)
- 实验室检查：AST 98u/L, ALT 172u/L, TBil 22.9μmol/L
- HBV DNA：1.9×10
- B超检查：肝实质光点稍粗大，脾厚4.0cm
西医诊断
病毒性肝炎（乙型、慢性、中度）
中医诊断
肝著（肝气郁结、肝脾两虚型）