医案整理
基本信息
- 患者姓名:王某
- 性别:男
- 年龄:60岁
- 会诊时间:1992年4月23日
主诉与病史
- 主诉:肝硬化、肝脾肿大、脾功能亢进,脾切除术后50天。
- 病史:因患乙肝、肝硬化、脾肿大、脾功能亢进行脾切除术后,伴腹胀、乏力、纳差,住院治疗。
入院检查
- 血小板:23×10^9/L (2.3万)
- 白细胞计数:3.2×10^9/L (3200/mm³)
- 中性粒细胞:0.70
- 血红蛋白:84克/升
- 黄疸指数:8单位
- 硫酸锌浊度:10单位
- 白蛋白:2.9克
- 球蛋白:2.5克
- 癌胚抗原:6.2单位
- B超:腹水少量
西医诊断
- 乙肝
- 肝硬化腹水
- 脾切除术后
中医诊断
- 中医诊断:臌胀(气滞血瘀、湿热内蕴)
辨证分析
- 辨证:肝脾不和,气滞作胀,血行不畅,术后气血仍郁滞不行,故水停湿阻依然。脾虚湿胜,精微无以生化,故面色不华,少气倦怠,舌红苔黄腻、脉弦为湿热内蕴、邪浊壅阻之象。