医案整理

基本信息

  • 患者姓名:王某
  • 性别:男
  • 年龄:60岁
  • 会诊时间:1992年4月23日

主诉与病史

  • 主诉:肝硬化、肝脾肿大、脾功能亢进,脾切除术后50天。
  • 病史:因患乙肝、肝硬化、脾肿大、脾功能亢进行脾切除术后,伴腹胀、乏力、纳差,住院治疗。

入院检查

  • 血小板:23×10^9/L (2.3万)
  • 白细胞计数:3.2×10^9/L (3200/mm³)
  • 中性粒细胞:0.70
  • 血红蛋白:84克/升
  • 黄疸指数:8单位
  • 硫酸锌浊度:10单位
  • 白蛋白:2.9克
  • 球蛋白:2.5克
  • 癌胚抗原:6.2单位
  • B超:腹水少量

西医诊断

  • 乙肝
  • 肝硬化腹水
  • 脾切除术后

中医诊断

  • 中医诊断:臌胀(气滞血瘀、湿热内蕴)

辨证分析

  • 辨证:肝脾不和,气滞作胀,血行不畅,术后气血仍郁滞不行,故水停湿阻依然。脾虚湿胜,精微无以生化,故面色不华,少气倦怠,舌红苔黄腻、脉弦为湿热内蕴、邪浊壅阻之象。

治疗方案

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