医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 会诊时间：1992年4月23日
主诉与病史
- 主诉：肝硬化、肝脾肿大、脾功能亢进，脾切除术后50天。
- 病史：因患乙肝、肝硬化、脾肿大、脾功能亢进行脾切除术后，伴腹胀、乏力、纳差，住院治疗。
入院检查
- 血小板：23×10^9/L (2.3万)
- 白细胞计数：3.2×10^9/L (3200/mm³)
- 中性粒细胞：0.70
- 血红蛋白：84克/升
- 黄疸指数：8单位
- 硫酸锌浊度：10单位
- 白蛋白：2.9克
- 球蛋白：2.5克
- 癌胚抗原：6.2单位
- B超：腹水少量
西医诊断
- 乙肝
- 肝硬化腹水
- 脾切除术后
中医诊断
- 中医诊断：臌胀（气滞血瘀、湿热内蕴）
辨证分析
- 辨证：肝脾不和，气滞作胀，血行不畅，术后气血仍郁滞不行，故水停湿阻依然。脾虚湿胜，精微无以生化，故面色不华，少气倦怠，舌红苔黄腻、脉弦为湿热内蕴、邪浊壅阻之象。