医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某女
• 年龄：19岁
• 初诊日期：2009年9月2日

主诉

• 大便干3年，食欲不振1个月。

现病史

• 患者于3年前因读高中饮食不规律，饥饱无常，渐出现大便干，3~4日一行，服三黄片等药后有所好转，但停药后便秘又现。1个月前因学习紧张出现食欲不振，伴胃脘不适，月经正常。

刻下证

• 大便干，食欲不振，时有胃痛。
• 面色萎黄，形体消瘦。
• 舌澹红，苔薄黄，脉细。
• 胃镜示：慢性浅表性胃炎，返流性食道炎伴糜烂，十二指肠炎。

辨证分析

• 《兰室秘藏·大便燥热》 中指出：“饥饱失常，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结”。
• 饥饱失常，损伤脾胃，脾虚不化则气血不足，不能润肠，复因传送无力而排便困难。
• 胃气壅滞，气郁日久化火，胃失和降，胃不纳，脾不化则食欲不振。

中医诊断

• 便秘（气阴两虚，胃中郁热）

西医诊断

• 1. 便秘。
• 2. 慢性胃炎

治疗方案