医案整理

患者信息

• 姓名：耿××
• 性别：女
• 年龄：24岁
• 职业：钢琴教师
• 初诊时间：1958年5月

主诉

多汗心悸，多食易饥手发抖5个月。

病史

• 发病时间：1958年1月
• 主要症状：双手发抖加重，性情急躁，多食易饥，多汗心悸，体重减轻，月经量少，颈部逐渐增大，衣领不能扣上，呼吸有时不适。
• 检查结果：基础代谢率+30.3%，腱鞘囊肿。
• 治疗情况：北京某医院建议手术治疗，患者不同意而前来就诊。

体征

• 发育：正常
• 营养：中等
• 脉搏：90次/分
• 血压：11.4/8kPa(86/60mmHg)
• 体重：53kg
• 甲状腺：弥漫性肿大，腺质柔软，吞咽时肿块随之上下移动
• 颈围：32cm
• 两手发抖：明显
• 心肺：心率较速，未见异常
• 脾肝：未触及
• 基础代谢率：+30%
• 嵴柱两侧：颈椎47及胸椎610两侧可摸到条索和压痛，腰椎2~4两侧可摸到泡状软性物
• 舌象：红，苔薄
• 脉象：细弦小数

诊断

• 西医诊断：甲状腺机能亢进
• 中医诊断：瘿气（气郁型）

治疗方案