薛某医案
基本信息
- 患者：薛某，男
- 年龄：52岁
- 初诊日期：2006年2月13日
主诉与现病史
- 主诉：反复发作头晕11年，加重1个月。
- 现病史：
- 高血压病史11年，平时血压180~190/110mmHg，最高230/130mmHg，间断服用降压药，血压控制不理想。
- 1年前发现蛋白尿，血Cr升高（具体数值不详），未治疗。
- 2006年1月10日因头晕头痛恶心、呕吐于某医院住院治疗，诊断为“脑出血，陈旧性脑梗死，高血压Ⅲ期，慢性肾衰竭”。
- 时血Cr:399.7μmol/L, BUN:22.2mmol/L，予镇静、改善脑供氧、减轻脑水肿、止血降压、补液、调节电解质平衡等治疗，病情好转，于2006年1月出院，时Cr:367μmol/L, BUN:16.7mmol/L。
- 为进一步治疗来我院。
- 现症：时作头晕，无恶呕，语畅，双下肢微肿，无明显腰痛乏力，纳可，尿量可，尿混浊，大便日1行。
- 实验室报告：血Cr:299μmol/L, BUN:7.67mmol/L；尿常规：PRO:(2+), BLD:(1+), 24h尿蛋白定量：1.31g/L；Hb:119g/L。
中医诊断
- 诊断：眩晕
证候诊断
- 证候：肝肾阴虚，血瘀湿阻
西医诊断
- 诊断：高血压肾病；慢性肾衰竭
辨证分析
- 辨证分析：此为肝肾阴虚、血瘀湿阻所致，法当滋阴潜阳、降逆排毒佐活血。方拟二至丸合肾衰系列方加减治之。