中脏腑肝肾阴虚，风阳上扰证（脑梗死-右大脑半球后遗症期）
患者信息
- 姓名：彭某
- 性别：女
- 年龄：73岁
- 病案号：1110170015
- 入院时间：2011年10月17日15:00
主诉
突发左侧半身不遂1天。
临床表现
- 时间：2011年10月16日19时左右
- 症状：左侧肢体活动不利，站立不稳，迈步困难，进行性加重
- 伴随症状：无头痛头晕，无恶心呕吐，无畏寒发热
- 入院时症状：神志欠清，神昏嗜睡，语声细弱，左侧半身不遂，右手循衣摸床，五心烦热，夜寐不安
- 舌象：舌红，苔黄而干
- 脉象：脉弦滑
病史
- 高血压病史：半年
- 中风家族史：无
查体
- 血压：172/105mmHg
- 呼吸：23次/分
- 脉搏：76次/分
- 体温：37.1℃
- 神经系统检查：
- 定向、计算、记忆检查：不能配合
- 左侧肢体肌力：0级
- 肌张力：不高
- 腱反射：均正常
- 感觉检查：不能配合
- 左巴氏征：阴性
- 辅助检查：本院CT示左基底节区（内囊后肢）陈旧性脑梗死
诊断
- 中医诊断：中风病，中脏腑
- 辨证：肝肾阴虚，风阳上扰证
- 西医诊断：脑梗死-右大脑半球（后遗症期）