医案整理
基本信息
- 患者姓名：付某
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 初诊日期：2009年1月5日
主诉与现病史
- 主诉：发作性头晕2个月余。
- 现病史：2个月前情绪不佳时觉头晕，曾于某中医院、某四院治疗，服用尼莫地平、脑血康等，疗效欠佳。现头晕时有发作，劳累、着急时加重。常觉浑身燥热、出汗、胸闷气短、头胀，休息后缓解。近期心情易烦躁，全身乏力，倦怠不欲活动，纳可，眠差，大小便正常。
体征与检查
- 刻下症：头晕头胀，身感燥热，烦躁出汗，胸闷气短，倦怠乏力，眠差，面色红，神倦怠，体态中等，声音清晰，舌质澹红、边有齿痕，舌苔薄白，脉象右脉弦细，左脉细弱。
- 辅助检查：
- 心率：65次/min, 律齐
- 血压：124/90mmHg（已服药）
- 心电图：V3-VT波尖、对称
- 颈颅多普勒：双侧大脑中动脉及左大脑前动脉痉挛
- 喜食甘味
中医诊断与证型
- 中医诊断：眩晕、胸痹
- 证型：肝肾阴虚，心神不宁型