医案整理
患者信息
- 姓名：尹某
- 性别：男
- 年龄：37岁
主诉
乏力，腹胀，鼻衄、齿衄反复发作近1年。
病史
- 既往史：2002年做外科痔疮手术时查出乙肝标志物阳性，其母亲及其兄亦有乙肝。
- 现病史：近1年来反复出现上腹部不适，神疲乏力，时有鼻衄、齿衄。多次B超检查示：脾大、门静脉高压。实验室检查：TBil及ALT、AST轻度升高。胃镜检查：胃底、食管静脉曲张。
诊断
- 西医诊断：肝炎肝硬化（代偿期）
- 中医诊断：肝积，湿热蕴结、肝郁脾虚型
初诊
- 时间：2005年3月
- 症状：体倦乏力，口干、口苦，上腹饱胀，双胁阵痛，鼻衄、齿衄时作。
- 体征：面色灰黑无华，颈部可见多个大小不一的蜘蛛痣，肝掌，左胁下可扪及痞块；舌澹红，苔薄黄，脉弦数。