医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2009年7月28日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷伴心慌8年，加重4天。
- 现病史：
- 患者平素过度劳累，性情急躁，易于郁怒，患高血压7年。
- 8年前，因劳累出现胸闷、心慌气短，于某医院检查诊断为“室早”，服药治疗好转。
- 此后每遇劳累、生气，症状反复发作，未作正规治疗。
- 4天前因劳累，胸闷、心慌气短加重，伴乏力，纳差，夜眠不宁，大小便自调。
刻下症
- 症状：胸闷气短，心慌乏力，纳差，失眠，面色晦暗，神志清楚，体态中等，声音清晰。
- 舌象：舌质暗澹，舌体偏大，舌苔薄腻。
- 脉象：脉象弦细迟结。
- 辅助检查：
- 2009年7月22日心电图：心肌缺血，心动过缓，室早。
- 2009年7月23日冠脉双源CT:正常。
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸，眩晕，不寐。
- 证属：心气不足，肝郁气滞型。