益气养心、理气行水治疗心痹医案
案例基本信息
- 医案编号: 054Q082
- 患者信息: 马某,女,56岁
- 初诊日期: 2009年1月7日
一诊
一、症状
- 胸背疼痛
- 心慌乏力
- 胸闷气短
- 面部下肢浮肿
- 纳差腹胀
- 失眠多梦
- 面色白颧红
- 神志清醒
- 体态偏瘦
- 声音清晰
- 舌质淡澹
- 舌体适中
- 舌苔薄腻
- 脉象沉细无力
- 心率: 84次/分
- 心律不齐
- 血压: 136/76mmHg
- 心脏彩超结果: 风湿性联合瓣膜病,二尖瓣轻度关闭不全伴重度狭窄;主动脉瓣轻中度关闭不全(主动脉瓣钙化),肺动脉高压(轻到病中度),三尖瓣轻度反流;心房纤颤
二、病机分析
- 素体虚弱,无力御邪,邪舍于心,痹阻心脉
- 手术失血,劳累过度,心脾损伤,气机不畅,水湿失化,心脉瘀阻,心失所养,水湿泛溢
- 心脾虚弱,气血乏源,无力帅血,心脉瘀阻,故心慌乏力,胸闷气短
- 心脉瘀阻,不通则痛,故胸背疼痛
- 心脾虚弱,气血不足,神失所养,故失眠多梦
- 脾失健运,水湿停留,纳运受滞,故纳差腹胀,面部下肢浮肿
- 面白颧红,舌质黯澹,舌苔薄腻,脉沉细无力,皆为心脾虚弱,血行迟滞,水湿停留之征
三、诊断
- 西医诊断: 风心病,心功能不全,子宫癌术后
- 中医诊断: 心痹,心悸,水肿
- 证属: 心脾虚弱,水湿内停