心律失常案

1. 病历摘要

1.1 患者信息

• 姓名：顾某
• 性别：男
• 年龄：26岁
• 初诊日期：1999年4月20日

1.2 主诉

一年半前因工作劳累后始感心慌不安、阵发而作，西医院心电图、24小时动态心电图等多项检查提示“室性期前收缩”。

1.3 既往治疗

• 治疗药物：普罗帕酮（心律平）、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）
• 治疗效果：取效不着，期前收缩仍时作时止

1.4 求治情况

因服西药后出现不良反应，故求治于中医。

1.5 现病史

• 主要症状：时感心慌不适，心跳有停搏感，疲劳后易于发作，午后、傍晚时分发作较频，休息后可稍稳定
• 伴随症状：胸闷不适，口干乏力，夜寐一般，大便溏，小便自调
• 舌象：舌苔薄腻色澹黄，舌质偏暗

1.6 治疗思路

从阴阳失调、气阴两虚、心神失宁治疗。

1.7 初诊处方

• 药物：炙桂枝10g, 炙甘草5g, 生龙骨20g(先煎)，生牡蛎25g(先煎)，潞党参12g, 大麦冬10g, 五味子5g(杵)，紫丹参15g, 苦参10g, 熟枣仁25g, 合欢皮15g, 朱灯心3g, 石菖蒲9g

2. 复诊记录

2.1 复诊日期

服药7剂复诊

2.2 复诊症状

• 主要症状：心慌期前收缩有所稳定，但情绪激动后有影响，稍有气短
• 舌象：同前
• 脉象：小弦

2.3 处方调整

• 药物：原方既效，勿需易辙，前方中加入白檀香3g(后下)、阳春砂3g(后下)、炒玉竹10g, 改炙甘草为6g

3. 三诊记录

3.1 三诊日期

三诊时患者告知期前收缩基本未发

3.2 处方调整

迭进前方，以固疗效

4. 后续治疗

4.1 后续情况

此后患者因感冒一度证情复发，俟治愈感冒后，仍以原方为基础加减施治

4.2 治疗效果

患者室性期前收缩已极少发作

按语

• 总结：患者心慌不安、阵发而作，结合舌象和脉象，辨证为阴阳失调、气阴两虚、心神失宁。治疗以调和阴阳、补益气阴、宁心安神为主。