医案整理

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 就诊日期：2009年4月9日

主诉

夜间睡眠障碍6年余。

病史

• 发病时间：6年前
• 诱因：精神刺激
• 症状：难以入睡或早醒，入睡醒后伴有心慌、胸闷不适
• 检查：冠脉造影示正常
• 现症：失眠，伴心慌、胸闷，头晕，畏寒，脱发、发白，性情急躁，大便干结
• 既往病史：无特殊病史

体征

• 舌象：舌黯，边有齿痕
• 苔象：苔白腻
• 脉象：脉沉细

中医诊断

• 中医诊断：不寐
• 西医诊断：自主神经功能失调

辨证

• 证型：肝郁肾虚，心神不宁证

治疗方案