王某 中医医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 65岁
• 初诊日期: 1998年4月6日

主诉

头晕、心慌间断性发作10年，加重2个月。

现病史

• 症状: 10年前患者无明显诱因出现头晕、心慌，以后每因劳累、情志不舒或阴雨天症状加重，每次呈发作性加重，表现为脘胸堵、嗳气、欲喊叫，喊出则舒，四肢乏力，尤以双上肢前臂内侧为着，患者形容似有虫爬，每次发作持续15小时，近日发作频繁，每日34次，阵发性头晕，上颌区麻木，有时有饥饿感，眠可，大便溏，3~4次/天，食欲佳。
• 面色: 萎黄
• 语声: 有力
• 太息: 偶作
• 脉象: 沉细
• 舌象: 淡红，苔白微黄

既往史

• 1996年查头颅CT示腔隙性脑梗死
• 否认高血压、冠心病病史
• 辅助检查:
  • 1996年查脑血流图示脑供血不足
  • 颈椎X片示轻度骨质增生
  • 血糖正常
  • T3、T4正常，甲状腺正常

中医诊断

• 脏躁（肝郁脾虚）

西医诊断

• 神经官能症

治疗方案