糖尿病肾病医案

患者信息

  • 姓名:杜某
  • 性别:男
  • 年龄:58岁
  • 病情:糖尿病肾病

现病史

  • 患者已确诊为糖尿病肾病。
  • 目前水肿明显,尿蛋白(4+),夜尿5次左右。
  • 自发病以来,体重自111公斤减至91公斤。
  • 舌苔黄腻,脉细。

辨证

  • 气阴两虚
  • 毒瘀互结

立法

  • 益气养阴,理血解毒

初次处方

  • 药物
    • 黄芪 30g
    • 乌蛇 30g
    • 赤芍 30g
    • 川芎 15g
    • 牡丹皮 15g
    • 紫草 15g
    • 桃仁 12g
    • 红花 9g
    • 土蟞虫 12g
    • 玄参 15g
    • 生牡蛎 30g(先下)
    • 黄柏 15g
    • 知母 12g
    • 牛膝 10g
    • 生薏苡仁 30g
    • 天花粉 15g
    • 丹参 30g
    • 蒲黄 10g

服药效果

  • 服药七剂后患者水肿明显消退,夜尿减少至每天2或3次,体力增强。

调整处方

  • :川芎、土鳖虫、玄参、生牡蛎、牛膝、丹参、蒲黄
  • :茺蔚子、泽兰、木瓜

后续处方

  • 药物
    • 黄芪 30g
    • 乌蛇 30g
    • 生地黄 15g
    • 麦冬 15g
    • 玄参 15g
    • 天花粉 15g
    • 牡丹皮 15g
    • 赤芍 30g
    • 泽兰 15g
    • 丹参 30g
    • 蒲公英 30g
    • 紫花地丁 30g
    • 黄柏 15g
    • 知母 15g
    • 土茯苓 30g

跟师体会

  1. 印老对消渴病的病机

    • 发病病机分为阳热亢盛、气化太过;气阴两亏、正气虚损;久病入络、瘀血内阻。
    • 病初饮食入胃后,腐熟、消化过程迅速,多食易饥;水液蒸腾太过,汗多;膀胱气化太过,多尿;水液耗散太过,口渴多饮。
    • 上一阶段未得到有效控制,日久耗气伤阴,表现为消瘦、气短、乏力、形神疲惫、口渴、咽干、五心烦热,或身燥少寐、舌红少苔、脉细数。
    • 气为血之帅,气虚推动无力则血行不畅,发展为瘀血内阻,瘀于脑络则中风偏枯,阻于肾脏则见排尿不畅,浮肿,尿中泡沫多;阻于四肢末梢则麻木刺痛,甚至脱疽;阻于目络则视物模煳或失明等。
  2. 印老认为糖尿病肾病的治疗

    • 既要益气养阴,又要理血解毒。
    • 代表方以黄芪汤加益肾汤合方加减。
    • 方中黄芪补气生津,生地黄、玄参、麦冬、天花粉等皆为养阴之品,益气药与养阴药相配,则津液得以生成并敷布周身。
    • 糖尿病肾病为病久肾脏受损而致,为难治之症,临床应多用血分药以理血化瘀为要义,常用益肾汤加减,益肾汤源于山西省中医研究所,后经印老加减而成,主要药味组成为:桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、蒲公英、紫花地丁、山豆根、土茯苓、白茅根,常配鸡血藤、土鳖虫、水蛭、乌梢蛇,使瘀血得化,经络疏通,气血和畅。
  3. 治疗过程注意事项

    • 益气避免选用温燥之品,养阴生津但不过用滋腻之药。
    • 糖尿病肾病患者虽常水肿,不可用燥烈之品祛湿,以防伤阴。
    • 可用黄柏、知母、薏苡仁、牛膝、茺蔚子、泽兰等,黄柏苦能坚阴、祛湿而不燥烈;知母性寒质润,清热泻火,生津润燥;薏苡仁渗湿健脾;茺蔚子、泽兰活血利水,一举两得。

学生提问

  • 问题:糖尿病肾病漏蛋白是主要矛盾,除理血解毒外,能否用收涩之品以固摄蛋白使之不从尿中漏出?
  • 印老批注
    • 糖尿病肾病,病本于气阴两虚,收涩剂如温阳类药,大抵不可。
    • 但养阴如煅牡蛎之类,当可一试。
    • 现在有好多新问题,包括本病都是老祖宗没有见到的,宽广的道路需要我们开拓。
    • 关键是取得疗效后再实践。
    • 三人行,必有我师,人有能者更善于学习。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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