糖尿病肾病医案

患者信息

• 姓名：杜某
• 性别：男
• 年龄：58岁
• 病情：糖尿病肾病

现病史

• 患者已确诊为糖尿病肾病。
• 目前水肿明显，尿蛋白(4+)，夜尿5次左右。
• 自发病以来，体重自111公斤减至91公斤。
• 舌苔黄腻，脉细。

辨证

• 气阴两虚
• 毒瘀互结

立法

• 益气养阴，理血解毒

初次处方

• 药物：
  • 黄芪 30g
  • 乌蛇 30g
  • 赤芍 30g
  • 川芎 15g
  • 牡丹皮 15g
  • 紫草 15g
  • 桃仁 12g
  • 红花 9g
  • 土蟞虫 12g
  • 玄参 15g
  • 生牡蛎 30g（先下）
  • 黄柏 15g
  • 知母 12g
  • 牛膝 10g
  • 生薏苡仁 30g
  • 天花粉 15g
  • 丹参 30g
  • 蒲黄 10g

服药效果

• 服药七剂后患者水肿明显消退，夜尿减少至每天2或3次，体力增强。

调整处方

• 去：川芎、土鳖虫、玄参、生牡蛎、牛膝、丹参、蒲黄
• 加：茺蔚子、泽兰、木瓜

后续处方

• 药物：
  • 黄芪 30g
  • 乌蛇 30g
  • 生地黄 15g
  • 麦冬 15g
  • 玄参 15g
  • 天花粉 15g
  • 牡丹皮 15g
  • 赤芍 30g
  • 泽兰 15g
  • 丹参 30g
  • 蒲公英 30g
  • 紫花地丁 30g
  • 黄柏 15g
  • 知母 15g
  • 土茯苓 30g

跟师体会

1. 印老对消渴病的病机：

   • 发病病机分为阳热亢盛、气化太过；气阴两亏、正气虚损；久病入络、瘀血内阻。
   • 病初饮食入胃后，腐熟、消化过程迅速，多食易饥；水液蒸腾太过，汗多；膀胱气化太过，多尿；水液耗散太过，口渴多饮。
   • 上一阶段未得到有效控制，日久耗气伤阴，表现为消瘦、气短、乏力、形神疲惫、口渴、咽干、五心烦热，或身燥少寐、舌红少苔、脉细数。
   • 气为血之帅，气虚推动无力则血行不畅，发展为瘀血内阻，瘀于脑络则中风偏枯，阻于肾脏则见排尿不畅，浮肿，尿中泡沫多；阻于四肢末梢则麻木刺痛，甚至脱疽；阻于目络则视物模煳或失明等。

2. 印老认为糖尿病肾病的治疗：

   • 既要益气养阴，又要理血解毒。
   • 代表方以黄芪汤加益肾汤合方加减。
   • 方中黄芪补气生津，生地黄、玄参、麦冬、天花粉等皆为养阴之品，益气药与养阴药相配，则津液得以生成并敷布周身。
   • 糖尿病肾病为病久肾脏受损而致，为难治之症，临床应多用血分药以理血化瘀为要义，常用益肾汤加减，益肾汤源于山西省中医研究所，后经印老加减而成，主要药味组成为：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、蒲公英、紫花地丁、山豆根、土茯苓、白茅根，常配鸡血藤、土鳖虫、水蛭、乌梢蛇，使瘀血得化，经络疏通，气血和畅。

3. 治疗过程注意事项：

   • 益气避免选用温燥之品，养阴生津但不过用滋腻之药。
   • 糖尿病肾病患者虽常水肿，不可用燥烈之品祛湿，以防伤阴。
   • 可用黄柏、知母、薏苡仁、牛膝、茺蔚子、泽兰等，黄柏苦能坚阴、祛湿而不燥烈；知母性寒质润,清热泻火,生津润燥；薏苡仁渗湿健脾；茺蔚子、泽兰活血利水，一举两得。

学生提问

• 问题：糖尿病肾病漏蛋白是主要矛盾，除理血解毒外，能否用收涩之品以固摄蛋白使之不从尿中漏出？
• 印老批注：
  • 糖尿病肾病，病本于气阴两虚，收涩剂如温阳类药，大抵不可。
  • 但养阴如煅牡蛎之类，当可一试。
  • 现在有好多新问题，包括本病都是老祖宗没有见到的，宽广的道路需要我们开拓。
  • 关键是取得疗效后再实践。
  • 三人行，必有我师，人有能者更善于学习。