李某 中医医案

基本信息

• 年龄：54岁
• 性别：未提及
• 职业：出租车司机
• 就诊日期：2012年4月16日
• 主诉：失语，左侧肢体活动不灵，伴左侧肢体无力20d

病史

• 既往病史：无规律口服降压药，血压为180/150mmHg
• 生活习惯：素抽烟史25余年，1包/d
• 既往治疗：曾用“营养神经”药物治疗，效果不明显

入院诊断

• 西医诊断：
  1. 脑梗死
  2. 高血压2级
• 中医诊断：中风——肝阳暴亢

体征

• 血压：150/110mmHg
• 心肺腹：未见明显异常
• 专科检查：
  • 神清，精神尚可
  • 伸舌左偏，左侧口角低垂、轻度流涎
  • 左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌张力3级
  • 舌质暗，脉弦涩

治疗方案