医案整理

基本信息

• 患者姓名：余某
• 性别：女
• 年龄：45岁
• 初诊时间：1992年5月5日

主诉

反复头晕头昏10余年，又发2个月。

病史

• 既往病史：高血压病史10余年，血压波动在2328/814kPa(173210/60105mmHg)之间。
• 近期检查：
  • 血压：25/16kPa(188/120mmHg)
  • 血胆固醇：4.88mmol/L
  • 三酰甘油：2.01 mmol/L
  • 心电图：心肌损害，ST段及I、Ⅲ、aVF、V5水平低于0.5
  • 血尿素氮：7.07mmol/L
  • 肌酐：110.5μmol/L
• 既往治疗：羚角降血片、硝苯地平、卡托普利、复方芦丁、丹参片及中药天麻钩藤饮、芳香化湿药等。

诊查

• 主诉：头昏、头晕，后枕部与四肢时感麻木，口澹且苦，食无馨味。
• 舌象：苔黄中根腻。
• 脉象：脉细。

辨证

• 中医诊断：眩晕（气滞血瘀，脾湿内蕴）
• 西医诊断：原发性高血压病，高血压性心肌损害

治疗方案