中医医案
基本信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 职业：干部
- 时间：1976年8月30日初诊
- 门诊号：07403
- 科别：中医内科
主诉
高热10天。
病史
- 病情起始：病始远道归家，旅途疲劳，饮食失调，感受外邪，初觉咽痛不舒。
- 病情发展：外出遇大雨，衣履尽湿，归则浴身换衣。继则恶寒高热，体温持续在38.5℃~39.6℃之间波动，身着厚衣无汗头痛，周身酸楚，行动沉重，脘腹胀满，纳食不下，口干而不喜饮，便干欠畅，溲赤如茶。
- 西医检查：
- 肝功：GPT9单位，麝浊2单位，麝絮(-)，脑絮8单位，锌浊8单位。
- 血培养致病菌：无生长。
- 血检肥达氏的反应：(-)
- 血常规：白细胞6.9×10°/L, 中性粒细胞0.62，嗜酸粒细胞0.02，淋巴细胞0.35，单核细胞0.01。
- 西医治疗：四环素、合霉素、庆大霉素、病毒灵、扑尔敏、复合维生素B及配合静脉滴注葡萄糖等，高热依然不退。
诊断
- 诊断：感冒（寒湿型表证）。
辨证分析
- 患者表现：急性病容，脸色苍白，恶寒而着厚衣，脉象浮弦而数，重按无力，舌苔黄厚近焦，舌质红，舌体胖大，边见齿痕。
- 辨证要点：
- 旅途疲劳，猝遇大雨，衣履尽湿，正气虚而外感风湿之邪。
- 脉浮主表证，数为发热之象，重按无力和舌体胖大，边见齿痕，为体虚湿盛明证。
- 舌质红、苔黄厚，提示风热型感冒还是风湿型感冒？细审病症，旅途中饮食失调，胃脘胀闷，便干难下，提示胃肠有湿热内停。
- 证属：表里同病，治疗时当表里同治，亦可先表后里，赵老选择先辛温解表后清腑积。