周某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：50岁
• 初诊时间：2005年6月25日

主诉与现病史

• 主诉：乏力、心慌、恶心、纳差加重1个月。
• 现病史：
  • 1996年发现狼疮肾，PRO:(3+)，血压升高，波动在180200/120130mmHg。
  • 1998年发现肾功能异常，血Cr:252μmol/L，曾使用激素及环磷酰胺（具体用药情况不详）。
  • 平时自觉乏力、下肢浮肿。
  • 1999年来我院治疗，血Cr:230μmol/L，尿常规：PRO:(1+)~(3+)，病情稳定后出院，后继服我院中药。
  • 半年前无故停药。
  • 近1个月来，自觉心慌、头晕，时有肢体抽搐，恶心，1周来心慌加重，遂再来我院治疗。

现症

• 乏力
• 心慌
• 偶有憋气
• 恶心
• 纳差
• 时有肢体抽搐
• 头晕
• 大便秘结
• 24h尿量1000ml
• 舌暗红
• 苔黄厚
• 脉沉细弦

实验室报告

• 血BUN: 31.23mmol/L
• Cr: 500μmol/L
• UA: 271μmol/L
• Ca: 1.51mmol/L
• P: 2.69mmol/L
• Hb: 96g/L
• 尿常规: PRO:trace, 余未见异常

中医诊断

• 关格

证候诊断

• 肾虚血瘀
• 湿毒内蕴
• 肝风内动

西医诊断

• 慢性肾衰竭

辨证分析

• 乏力、心慌、恶心、纳差等症，以及舌脉分析为肾虚血瘀、湿浊内蕴，伴肝风内动之证。
• 患者以乏力、心慌、恶呕、头晕为主症，中医辨病为“关格”。
• 患者久病失治，致脾肾两虚，水运失司，水湿内停，久停成浊。
• 湿浊中阻，清阳不升脑府失养则见头晕；扰乱心神，阻碍气机则见心慌、憋气；脾失健运、胃失和降则见恶心、呕吐、便秘；脾肾两虚，气血生化乏源，机体失养则见乏力、面色晦暗无华；湿浊蕴久化热，久病致瘀而见舌暗红、苔黄厚、脉沉弦细。

治疗方案