李某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：46岁
• 初诊时间：2011年7月20日

现病史

• 主诉：发现肾功能异常4年余。
• 现病史：
  • 2007年11月因尿蛋白、浮肿就诊于某北京医院，肾穿刺示：局灶阶段性肾小球硬化。
  • 时查血Cr:118μmol/L, BUN:10.54mmol/L, 诊断为“局灶阶段性肾小球硬化，慢性肾功能不全，高血压2级”。
  • 予甲基泼尼龙片40mg每日1次，福辛普利钠片10mg每日1次，缬沙坦胶囊80mg每日1次，非洛地平片5mg每日2次。
  • 后停服甲基泼尼龙片，后服用汤药治疗至今，效果不佳。
  • 今慕名来我院门诊。

症状

• 现症：劳累后下肢肿，腰酸痛，眼干涩，反复发作手足瘙痒疼痛，纳可，尿量可，大便调，舌暗苔白，脉沉。
• 血压：BP:150/100mmHg。
• 检查结果：
  • 2011年7月19日：血Cr:123.5μmol/L, BUN:4.79mmol/L, UA:450.8μmol/L, 尿常规：PRO:(1+), pH:5; 24h尿蛋白定量：0.99g。

中医诊断

• 中医诊断：肾衰病。

证候诊断

• 证候诊断：肾虚血瘀，湿浊内蕴。

西医诊断

• 西医诊断：慢性肾衰竭；慢性肾炎；局灶阶段肾小球硬化；高血压2级。

辨证分析

• 辨证分析：
  • 患者中年女性，先天禀赋不足，脾肾亏虚，水湿内停，故见劳累后下肢肿，腰酸痛。
  • 患病日久已近4年瘀血阻于经络，故见反复发作手足瘙痒疼痛。
  • 脾肾亏虚，气血生化乏源，且血行迟缓，故血不涵木，见两眼干涩。
  • 肝木失于调达，郁而化火，肝火上炎，故见头晕，午后阳气足，肝阳亢盛故头晕明显。

治疗方案