医案整理
基本信息
- 患者姓名：吴某
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 初诊日期：1984年2月27日
病史
- 主要症状：发热，双眼睑暗红色水肿，肌肉酸痛
- 诊断：皮肌炎
- 治疗历史：曾用激素（强的松60毫克/天）和中药治疗，病情一度好转
- 当前情况：近1年来中辍治疗，皮损和内脏兼证丛生
体征
- 体温：正常
- 眼部：双眼睑紫红色浮肿
- 肌肉：周身肌肉酸痛颇重，梳头困难，上楼感非常吃力，腿部肌肉松软无力，略有萎缩
- 心肺：稍有活动则心慌，气喘
- 消化系统：食少乏味
- 睡眠：睡眠欠佳
- 舌象：舌质澹红，苔薄白
- 脉象：脉沉细无力
辨证
- 证属：元气虚弱，肌肤筋骨失于濡养，则萎缩失用