医案整理

患者信息

  • 姓名:汪某
  • 性别:女
  • 年龄:29岁
  • 初诊日期:2001年5月6日

主诉

左侧面部肌肉抽动2周。

现病史

患者自诉2周前因情绪激动,左侧眼周开始出现不自主抽搐,渐至嘴角及整个面部,不能自制,抽搐时重时轻,发作不规则,休息后不能缓解。无头痛、头晕,无恶心、呕吐、胸痛、胸闷等不适。起病以来,精神、饮食尚可,睡眠一般,二便正常。

既往史

既往无特殊病史,否认结核病、肝炎等传染病史,否认药物过敏史。

体格检查

  • 神清,语利
  • 血压:110/76mmHg
  • 颈软
  • 颅神经检查:(一)
  • 左侧面部肌肉:在检查过程中因刺激诱发抽动,频率较安静时高
  • 心率:66次/分,律齐
  • 双肺:未闻及干湿啰音
  • 腹软,无压痛及反跳痛
  • 双肾:无叩击痛
  • 生理反射:存在
  • 病理征:未引出
  • 舌象:红,苔薄白
  • 脉象:浮缓

辅助检查

  • 血、尿、便常规
  • 血沉
  • 心电图
  • 脑电图
  • 脑CT扫描
  • 面神经检查 均正常

中医诊断

  • 中医属:“肝火”范畴

西医诊断

  • 面肌痉挛

治疗方案

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