中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：韩××
• 性别：女
• 年龄：42岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：干部
• 初诊日期：1986年2月10日

病史

患者月经紊乱16年，于1970年因经期感寒导致闭经2月，后用中西药物月经来潮，但经期延长，淋漓不断，长达1020天，量多少不定，间断治疗，时轻时重。1985年7月以来月经来潮量多，色鲜红无块，用纸710包。曾两次住院用中西药物治疗罔效。其间曾刮宫止血，病理报告为“子宫内膜增殖症，局部腺体呈腺瘤样增生”。妇检及B超未发现器质性病变，诊为“功能性子宫出血”。

初诊（1986年2月10日）

1. 症状

• 月经1月13日来潮，迄今20余日未止，经量时多时少，多则如泉涌，少则如屋漏。
• 血色紫黑，有少量血块，用纸达20余包。
• 小腹胀痛，腰部冷痛，心悸、气短、乏力、口干。
• 阴道不出血时，则有黄赤带。
• 血色素7g%。
• 诊脉沉细，右关兼有弦象，舌质澹，边有瘀斑，薄白苔。

2. 诊断

证属肝肾亏损，血瘀气滞，冲任不畅。

3. 治疗

• 处方：
  • 太子参20克
  • 桑寄生10克
  • 川续断10克
  • 醋柴胡9克
  • 云茯苓12克
  • 川桂枝7克
  • 川茜草9克
  • 乌贼骨12克
  • 炒地榆15克
  • 仙鹤草18克
  • 刘寄奴10克
  • 山萸肉15克
  • 金狗嵴10克
  • 粉丹皮10克
• 水煎服，一日1剂。

二诊（未具体日期）

1. 症状

• 服药4剂，经量大减，色转红，腰腹疼痛亦轻。
• 脉象沉细，关脉已无弦象。

2. 诊断

• 进补肝肾，养血调经之剂。

3. 治疗

• 处方：
  • 川续断10克
  • 桑寄生15克
  • 海螵蛸10克
  • 炒杜仲12克
  • 五倍子9克
  • 山萸肉18克
  • 金狗嵴10克
  • 刘寄奴10克
  • 生黄芪18克
  • 炒地榆15克
  • 当归9克
  • 鹿角霜12克
  • 川茜草9克
  • 台乌药7克

三诊（未具体日期）

1. 症状

• 上方服4剂后，血止，纳谷渐增，体力渐复，惟感腰痠。
• 改服丸剂归芍地黄丸、二至丸缓缓调治。

2. 诊断

• 服药月余，自觉服药后症状好转，观察两个月，月经周期和量色均复正常。

四诊（未具体日期）

1. 症状

• 患者因过劳暴怒而复发，血初暴下不止，继则淋漓不断，时少时多，色紫黯，有血块。
• 伴有少腹胀痛，腰骶坠疼，胸胁刺痛，脘闷纳呆。
• 脉沉弦而涩，舌质略澹，舌苔薄腻。

2. 诊断

• 治拟调理气机，化瘀软坚，顾虚止血之剂。

3. 治疗

• 处方：
  • 醋柴胡9克
  • 制香附9克
  • 延胡索9克
  • 醋鳖甲18克
  • 海藻10克
  • 昆布10克
  • 炒地榆15克
  • 花蕊石15克
  • 山萸肉20克
  • 桑寄生10克
  • 川续断10克
  • 刘寄奴10克
  • 绵黄芪20克
• 水煎服，每日1剂。
• 配以丸剂，小金丹1剂吞服。

4. 嘱咐

• 注意休息，勿急躁，先服4剂，如有效可续服3剂。

五诊（未具体日期）

1. 症状

• 服药7剂后，经量逐减，腹胀已除，自感胸胁已畅，食欲渐振。
• 惟腰骶部痠痛，脉现弦细，苔腻渐退。

2. 诊断

• 拟以前法加减。

3. 治疗

• 处方：
  • 绵黄芪20克
  • 桑寄生10克
  • 山萸肉20克
  • 川续断10克
  • 醋柴胡9克
  • 制香附9克
  • 炒地榆15克
  • 刘寄奴10克
  • 醋鳖甲18克
  • 金狗嵴10克
  • 海藻10克
  • 昆布10克
  • 茜草9克
  • 海螵蛸12克
• 水煎服。取7剂，连服2剂后改为隔日1剂，丸药小金丹隔日1剂。

六诊（未具体日期）

1. 症状

• 服上方3剂后，经水已净，尚感疲倦，腰膝无力，有少量黄带。
• 脉现沉缓，舌质润，苔薄。

2. 诊断

• 拟更用丸剂徐徐调理。

3. 治疗

• 处方：
  • 每日上午服化坚丸1剂（天津中医学院一附院自制)
  • 每日下午服归芍地黄丸1剂
• 均用白水送下。
• 嘱：感冒时及经期停服，如在经期可服第二诊方。

4. 服药月余来函

• 月经的期、量、色均正常，体力健复，精神大振，验血色素已升至11g%。
• 函复嘱：每天上午服1剂加味逍遥丸，每天下午服归芍地黄丸一剂。

随访

• 随访半年余未见复发，已恢复正常工作。

按语

• 本病例为功能性子宫出血，治疗过程中根据病情变化调整方药，最终达到治愈目的。