医案整理
基本信息
- 患者姓名：高某某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 门诊号：791443
- 初诊日期：1979年11月17日
主诉与病史
- 主诉：突起头晕，头痛，恶心，复视，步履不稳，眼球不能转动，持续5天。
- 既往治疗：曾在眼科、神经科就诊，新斯的明试验阴性，脑嵴液检查正常，诊断为“双眼动眼神经麻痹”。
体征
- 视力：右眼0.4, 左眼0.6
- 眼部检查：
- 双眼上睑下垂，半掩瞳孔
- 双眼球向各方向运动均受限
- 瞳孔中度开大，对光反射消失
- 眼底正常
舌脉象
- 舌象：舌红
- 苔象：苔滑腻
- 脉象：脉滑
诊断
- 西医诊断：双眼动眼神经麻痹
- 中医诊断：根据舌脉象，辨证为气血不足，痰湿内阻