郁证1(抑郁症)医案

患者信息

  • 姓名:张某某
  • 性别:女
  • 年龄:46岁
  • 初诊日期:2001年2月2日

主诉

情绪低落反复发作两年。

现病史

患者于两年前因家庭矛盾致情绪低落,伴头痛、失眠、乏力、食欲不振,未予诊治,半月后自行缓解。后上述症状反复发生,常因琐事不如意诱发,每次持续2~3周,曾就诊于省立医院神经精神科,予百忧解口服3个月,症状无明显缓解。

既往史

无特殊病史。

体格检查

  • 精神状态:神清,精神澹漠,对答切题,反应稍迟钝,计算力、定向力、记忆力尚可。
  • 神经系统检查:颅神经检查无阳性体征发现,生理反射正常存在,病理反射未引出。
  • 舌象:舌质澹、苔薄白。
  • 脉象:脉弦。

辨证分析

患者因长期思虑忧愁,致气机不畅、肝郁气结,发为情绪低落;肝气横克脾土,致使脾失健运,食纳差;又情志过极,伤及心神,久之则心气不足、心血亏虚、心神不宁,发为失眠。舌质澹、苔薄白、脉弦为肝郁脾虚之象。

病位

肝、脾、心。

中医诊断

郁证。

中医症候

肝郁脾虚型。

西医诊断

抑郁症。

治疗方案

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