冯某医案

基本信息

• 患者姓名：冯某
• 性别：男
• 年龄：34岁
• 初诊日期：1997年12月10日

主诉

双下肢发冷、乏力感10年，加重2年。

现病史

• 病程：19811984年因溃疡性结肠炎间断服用激素，强的松18片/日，就诊于北京军区总院，服药期间出现双下肢乏力、发凉。
• 症状加重：近两年上述症状加重，1997年在宣武医院检查腰椎X片示：双髋白上缘可见硬化改变。给予寒痛乐及中成药治疗，未见效。
• 现症：
  • 双下肢发凉、无力感
  • 行走无力
  • 两髋部、后腰部疼痛、发凉，夜间加重
  • 双膝酸痛
  • 遇热则舒
  • 纳可，夜寐欠安
  • 二便正常

既往史

• 溃疡性结肠炎：已基本治愈
• 否认其他病史
• 否认过敏史

辅助检查

• X光显示：腰椎骨关节病变

中医诊断

• 诊断：痹证（寒湿痹阻）

西医诊断

• 诊断：腰椎骨关节病

治疗方案