赵某某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：20岁
- 职业：学生
- 入院日期：1980年4月17日
- 主诉：四肢肌肉刺痛、无力70日
病史
- 发病前：在室外劳动，汗出当风，后大量喝冷饮。
- 发病时间：第2日出现周身肌肉刺痛，活动受限，发热体温38.7℃。
- 就诊情况：曾去某院就诊，查血沉107mm/h, 第1小时，肌酐44.2 μmol/L尿；肌酸41.3mmol/L尿，作股四头肌活检，镜下可见肌纤维变细变曲，肌核增多，确诊为多发性肌炎。
- 治疗情况：经激素治疗1个月，周身肌肉疼痛缓解，四肢肌肉萎缩明显，活动无力。2个月后再次化验均正常，今日收入住院治疗。
体征
- 体温：37.5℃
- 脉搏：100/min
- 神清合作，言语清楚，呼吸平稳
- 四肢肌肉萎缩，以双下肢为甚，行走无力，肌力均Ⅳ级
- 生理反射均减弱，病理反射未引起
- 四肢深浅感觉均正常
- 舌质红，苔薄黄而腻
- 脉滑数
诊断
- 中医：痿躄
- 西医：多发性肌炎
辨证
- 病因：复遇寒气客之，气不得通，寒亦化热，热邪犯肺，肺热伤津，津液不足以敷布全身，筋脉失养，故四肢萎软不用。