周某医案

基本信息

• 患者：周某，男，68岁，干部
• 初诊日期：1979年1月23日

初诊情况

• 主诉：心悸、气短、胸闷加重月余
• 既往病史：高血压病，冠心病，曾发生3次心肌梗塞
• 现病史：近来心悸气短，胸闷加重，早晚咳嗽，颜面下肢轻度浮肿，近2年全身颤抖步态不稳（诊为帕金森氏综合征）
• 检查：
  • 舌象：舌胖紫暗尖赤苔白
  • 脉象：脉弦而数
  • 心率：110次/分
  • 心尖部Ⅲ级收缩期杂音
  • 左肺底闻湿罗音
  • 颜面双下肢水肿
  • 血压：130/90毫米汞柱

郭老诊断

• 辨证：气阴两虚，痰浊血瘀
• 立法：益气温阳，佐活血化浊

初诊方药

• 药物：
  • 党参20克
  • 丹参30克
  • 北沙参20克
  • 生黄芪20克
  • 白术15克
  • 茯苓30克
  • 桂枝12克
  • 川芎15克
  • 红花10克
  • 瓜蒌20克
  • 薤白15克
  • 半夏10克
  • 姜黄12克
  • 泽泻20克
  • 玉竹15克
  • 柏子仁10克
  • 五味子10克
  • 生龙骨30克（患者自服白人参或西洋参）

二诊情况

• 症状变化：胸闷、心悸、气短减轻，面部及下肢水肿减轻，浮肿下午明显，晨间则消退
• 检查：
  • 舌象：舌胖紫暗苔白
  • 脉象：脉沉弦而数
  • 心率：90次/分
  • 心尖部杂音同前
  • 左肺局限性湿性罗音

三诊情况

• 症状变化：诸症状均有好转，咳嗽缓解，无明显心悸，活动后仍有气短，偶有胸闷，精神较前好，活动量较前有增加，水肿消退
• 检查：
  • 舌象：舌胖暗紫苔薄白
  • 脉象：脉沉弦细
  • 心率：82次/分
  • 心尖部杂音同前
  • 双肺未闻干湿罗音

继诊方药

• 药物：
  • 党参20克
  • 北沙参20克
  • 丹参30克
  • 黄芪20克
  • 玉竹15克
  • 川芎15克
  • 红花10克
  • 瓜蒌20克
  • 薤白15克
  • 郁金15克
  • 桂枝12克
  • 茯苓30克
  • 白术10克
  • 泽泻20克
  • 姜黄12克
  • 柏子仁10克
  • 五味子10克

按语

• 郭老按语：本例高血压、冠心病史多年，3次心肌梗塞，证属气阴两虚，心阳不足致心悸、气短、胸闷、乏力、浮肿；肝肾阴虚，肝风内动致颤抖，走路不稳。舌质暗紫为血瘀较甚，舌尖红为阴虚之证，苔白、咳嗽有白痰为痰浊内盛，痰瘀互结。郭老予以益气温阳，活血化瘀，健脾化痰之剂。党参、黄芪益气；桂枝温阳；瓜蒌、薤白宽胸通阳，行气散结；茯苓、白术、泽泻健脾益气化痰浊；沙参、玉竹、柏子仁、五味子育阴养心；丹参、川芎、红花、姜黄活血化瘀通脉；郁金行气祛瘀。