右三踝骨折医案
患者信息
- 姓名：郑某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 职业：厨师
- 入院日期：2015年04月06日
- 住院号：8954
主诉
摔伤致右踝肿痛、活动受限1天。
现病史
患者于1天前走路时不慎摔伤右踝关节，致右踝肿胀、疼痛、活动受限、不能站立，无头晕、头痛，在家休息一天未见好转，今日求诊我院，门诊医师检查体征后给予拍摄X线片示：右三踝骨折伴踝关节脱位，断端移位明显。门诊医师给予手法整复，中药外敷，小夹板及钢丝托板外固定。复查拍摄X线片示：右三踝骨折伴踝关节脱位，断端对位对线良好，关节在位。拟“右三踝骨折伴踝关节脱位”收入住院治疗。辰下：一般情况可，右踝部肿痛、活动受限，伤后无恶心呕吐，无心慌气促，无腹胀腹痛，无畏寒发热，大小便正常，已进食。
既往史
- 家族遗传性糖尿病病史，口服瑞易宁（口服，1粒/次，1次/天）等降糖药，目前血糖控制良好。
- 否认外伤及住院手术输血史。
- 否认患有肝炎及肺结核等传染病史。
- 头孢类过敏史。
症状体征
- 生命体征平稳，心、肺、腹部未查及明显异常。
- 踝部肿胀，可见少量皮下散在瘀斑，踝部呈内翻畸形。
- 内外踝压痛(++)，环形压痛(++)，可扪及明显骨擦音，活动功能障碍。
- 右下肢周围皮肤感觉良好，末梢血运及皮肤感觉良好。
影像检查
X线检查见图46。
诊断
- 西医诊断：右三踝骨折伴踝关节脱位。
- 中医诊断：骨折。
- 中医辨证：气滞血瘀，骨断筋伤。