医案整理

患者信息

  • 姓名: 孔应涛
  • 性别: 男
  • 年龄: 53岁
  • 住址: 江西南昌市环湖路62号
  • 门诊号: 27963
  • 就诊日期: 1958年2月13日

主诉

发冷发热己七、八天。

病史

  • 发病前7天: 因感冒,初恶寒继则发热,服“头痛粉”后曾一度汗出热退。旋又寒热无汗,头痛,四肢酸软,咽干、渴喜冷饮,但不多。口苦而腻,大便溏黑,七日来仅解一次,小便短赤无热感,咳嗽痰多,呈典型之铁锈色,自觉每于晚间即发寒热,食欲减退。

体格检查

  • 面色: 黄滞
  • 舌象: 舌尖红,中黄根后白腻
  • 脉象: 弦滑而数
  • 右胸: 呼吸运动受限制,右胸下部叩诊呈浊音,听诊有湿性啰音,并伴有支气管呼吸音

化验检查

  • 白血球总数: 69,800, 中性球95%, 淋巴球4%, 单核1%
  • : 典型之铁锈色, 粘稠度(+++), 有泡沫(+)
  • 直接镜检: 白血球(++), 上皮细胞(+), 无弹力纤维
  • 抗酸染色: 未找到结核杆菌
  • 革兰氏染色: 肺炎双球菌(+), 革兰氏阳性短杆菌及球菌各(+)

西医诊断

大叶肺炎

中医诊断

  • 初诊: 内蕴湿热, 外束风寒
  • 辨证: 表寒

治疗方案

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