医案整理
患者信息
- 姓名: 孔应涛
- 性别: 男
- 年龄: 53岁
- 住址: 江西南昌市环湖路62号
- 门诊号: 27963
- 就诊日期: 1958年2月13日
主诉
发冷发热己七、八天。
病史
- 发病前7天: 因感冒，初恶寒继则发热，服“头痛粉”后曾一度汗出热退。旋又寒热无汗，头痛，四肢酸软，咽干、渴喜冷饮，但不多。口苦而腻，大便溏黑，七日来仅解一次，小便短赤无热感，咳嗽痰多，呈典型之铁锈色，自觉每于晚间即发寒热，食欲减退。
体格检查
- 面色: 黄滞
- 舌象: 舌尖红，中黄根后白腻
- 脉象: 弦滑而数
- 右胸: 呼吸运动受限制，右胸下部叩诊呈浊音，听诊有湿性啰音，并伴有支气管呼吸音
化验检查
- 白血球总数: 69,800, 中性球95%, 淋巴球4%, 单核1%
- 痰: 典型之铁锈色, 粘稠度(+++), 有泡沫(+)
- 直接镜检: 白血球(++), 上皮细胞(+), 无弹力纤维
- 抗酸染色: 未找到结核杆菌
- 革兰氏染色: 肺炎双球菌(+), 革兰氏阳性短杆菌及球菌各(+)
西医诊断
大叶肺炎
中医诊断
- 初诊: 内蕴湿热, 外束风寒
- 辨证: 表寒