中医医案整理
案例概述
- 患者信息：张某，女，77岁
- 初诊日期：2009年6月19日
- 主要症状：胸闷气短、心悸伴双下肢水肿10个月余
初诊信息
主要症状
- 胸闷，胸部憋满而喘
- 气短，心悸
- 喜太息
- 头蒙不清，早晨尤重
- 时有咳嗽
- 不能平卧
- 精神萎靡
- 下肢水肿
- 大便稀软
体征
- 面目虚浮
- 精神不振
- 语声较低
- 双下肢水肿
舌象
- 舌澹黯
- 苔薄白滑
脉象
- 脉沉细无力
专科检查
- 口唇轻度发绀
- 肝颈静脉回流征阳性
- 心界向左扩大
- 心率86次/分
- 双肺底可闻及湿性啰音
- 肝肋下3cm, 压痛明显
- 双肢指凹性水肿
理化检查
- 血常规：正常
- 心电图：心房颤动，ST-T异常
- 心脏彩超示：左房增大，二、三尖瓣关闭不全（中），主动脉瓣关闭不全（轻）
西医诊断
- 高血压性心脏病
- 心力衰竭
- 心房颤动
中医诊断
- 胸痹、水肿
- 证属心肺脾虚、心脉瘀阻证