医案整理
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 初诊时间：2016年6月3日
主诉
- 孕62天，阴道少量褐色分泌物两天。
诊查
- 既往史：怀孕45天时曾出现阴道少量褐色分泌物一周，当地医院予每天黄体酮针40mg肌注后血止（一直用药至今）。现孕62天，阴道再次出现少量褐色分泌物两天，伴腰酸、腹胀。
- 月经史：规则，周期30天，经期七天，量、色、质正常。
- 生育史：1-0-2-1，剖宫产1次，先后两次胚胎停育，均行清宫术。
- 查体：神志清，精神软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛。
- 舌象：稍嫩、有齿痕，苔薄白。
- 脉象：细滑。
- 辅助检查：B超(2016年6月3日我院)提示宫内活胎。
中医诊断
- 诊断：胎动不安（脾气虚弱，胎元不固）。
西医诊断
- 诊断：先兆流产。
辨证分析
- 症状：孕早期阴道出现少量褐色分泌物、乏力、嗜睡，伴腰酸、腹胀、呕吐、手足心出汗。
- 舌脉：舌稍嫩、有齿痕，苔薄白，脉细滑。
- 分析：脾气亏虚，气虚胎失所载，冲任不固，故妊娠期间阴道少量流血；气虚不能化精滋肾，肾虚外府失荣，故腰酸；气虚不能化湿，故腹胀、呕吐；气虚不能固摄津液，致潮热、手足心汗；舌稍嫩、有齿痕，苔薄白，脉细滑均为脾气虚弱之象。