中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：穆某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 初诊日期：1994年3月15日

病史

• 主要症状：
  • 1993年5月面颊两侧出现蝴蝶斑
  • 1994年2月开始发烧不退，体温持续在38℃左右
  • 下肢关节疼痛
  • 腰痛
  • 尿常规检查：尿蛋白(+)，红细胞1520个/HP, 白细胞35个/HP, 管型2~3个/HP
  • 血沉60mm/h
  • 红斑狼疮细胞试验(+)，西医诊断为系统性红斑狼疮肾病期

体征

• 面色：面浮肢肿
• 精神状态：神疲乏力
• 毛发：头发稀疏
• 消化系统：纳差便溏
• 排尿：尿少
• 月经：月经不调
• 舌象：舌胖嫩，质稍红苔白，边有齿痕
• 脉象：脉沉细稍数

辨证分析

• 辨证：风湿内舍，酿热成毒，营卫失调，血脉瘀滞，脾肾虚损

治疗方案