郭某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：17岁
- 初诊日期：1985年3月11日
主诉
心慌气短、多食2个月。
现病史
2个月前患者无诱因出现易饥饿感，失眠，急躁易怒，后出现心悸气短，午后身热，虚汗出，消谷善饥，大便不规律，小便黄，未诊治。半月前，家人发现其颈前部突起肿大，曾先后在中关村医院、北医三院治疗，检查T3750nmol/L、T421nmol/L,诊断为甲状腺机能亢进，服用他巴唑、心得安、安定后，上述症状明显好转。刻下症：乏力，痰多，吞咽自觉不畅，心悸气短，纳食多，易饥，睡眠欠安，大便干，2日1行，小便黄。
体征
- 血压：100/60mmHg
- 心率：96次/分
- 律齐，未闻及病理性杂音
- 颈部：突起，双侧对称，甲状腺质中等，按之无压痛，随吞咽运动上下活动良好，边缘清晰，无突眼，手颤
舌象与脉象
- 舌象：胖有齿痕，苔白有剥脱
- 脉象：细数
中医诊断
- 诊断：瘿病（肝郁气滞，心阴不足，痰核阻络）
西医诊断
- 诊断：甲状腺机能亢进