医案五
患者信息
- 姓名：傅某
- 年龄：27岁
- 职业：工人
- 婚姻状况：已婚
初诊信息
- 初诊日期：1986年9月8日
- 主要症状：
- 月经先后不定期近2年
- 乳汁自出1年多
- 病史：
- 3年前生第1胎，产后哺乳6个月时，曾因人工流产手术而停止哺乳
- 术后乳汁自行，量不多，乳白色
- 服用过中药，但均未见效
- 伴随症状：
- 素日脘闷不舒
- 纳少便溏
- 白带多
- 腰酸
- 怕冷、乏力
- 月经量少
- 经前乳胀、烦躁
月经史
- 月经史：15(6±/20~45天)
- 生育史：1—0—1—1
体格检查
- 妇科检查：
- 一般发育情况良好
- 乳房等大，柔软，挤压时有白色乳汁分泌，质稀
- 子宫大小正常
- 子宫颈轻度糜烂
- 两侧附件无异常
中医检查
- 舌象：舌质暗红，苔薄腻
- 脉象：弦滑，尺脉不足
西医诊断
- 诊断：月经失调，溢乳症
中医辨证
- 辨证：肝郁脾湿，冲任失调