医案整理
基本信息
- 患者姓名：宋某
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 诊断：
- 中医诊断：恶核（痰毒内聚）
- 西医诊断：非霍奇金淋巴瘤(T细胞型)放化疗后
初诊（2010-04-22）
1. 主诉
- 颈部淋巴结无痛性、进行性肿大，胃脘疼痛、消瘦1个月，发热1周
2. 既往史
- 2009年7月在外院经颈部淋巴结活检诊为：外周T细胞型NHL, 免疫组化：CD45(+)、CD20(+)、CD15(+)。
- 胸部CT: 纵隔淋巴结肿大。
- 腹部B超：脾门区副脾。
- 骨髓象：正常骨髓象。
- 已行CHOP方案化疗7疗程，放疗1疗程，2个月前复查胸部CT病灶变化不明显。
3. 体征
- 汗出较多，无发热、腹痛等症
- 体力可，纳眠尚可，二便调
- 查体：青年男性，神志清，自主体位，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未及，未扪及包块
- 舌质暗，苔薄白，脉细
- 血常规(-)