医案整理
基本信息
- 患者姓名：田×
- 性别：女
- 年龄：24岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2006年3月15日
主诉
胃脘部胀痛3天。
现病史
- 起病情况：三天前因进食稍过量，即觉胃脘部胀感，疼痛，且频频嗳气，嗳出之气有酸臭味。
- 症状发展：翌日食欲大减，进食则胀痛加剧。痛引两胁。夜眠欠安。大便不成型，小便尚可。
- 病程：起病以来，无发热，无头身痛，无咳嗽咯痰，无心慌气促。无自汗盗汗，因胀痛反复发作无好转，特来求诊。
既往史
- 既往体健。
- 无特殊病史可询，月经正常。
体格检查
- 体温、脉搏，血压均在正常范围。
- 发育营养可。
- 神志清晰，活动自如。
- 皮肤及巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不肿大。
- 头，颈，嵴柱，四肢无异常。
- 心，肺检查无异常发现。
- 腹部稍显膨隆，柔软，满腹轻压痛，以上腹剑突下较明显，无反跳痛。
- 叩诊鼓音，肠鸣音略显亢进。
舌脉
- 舌质澹红，苔薄白。
- 脉弦。
诊断
- 中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，饮食停滞）。
- 西医诊断：消化不良。