胃脘痛医案

患者信息

• 姓名：宋某
• 性别：女
• 年龄：69岁
• 初诊日期：2013年5月9日

主诉

反复中上腹胀痛1个月。

现病史

1. 1月前无明显诱因出现中上腹胀痛，与进食无明显相关，偶有胁痛。
2. 无泛酸、嗳气。
3. 于诊所予西药治疗（具体不详）后症状稍有好转，但反复发作。
4. 发病以来体重无明显变化。

诊查情况

• 当前症状：中上腹胀痛，泛酸，口干、口苦、口臭，晨起为甚，知饥，纳欠佳，平素疲乏无力，寐可，小便色黄量可，大便稀溏。
• 舌象：舌红苔黄腻。
• 脉象：脉滑。
• 既往史：既往体健，否认食物及药物过敏史。
• 个人史：籍贯福州，个体户，否认咖啡、烟、酒、茶嗜好。
• 辅助检查：
  • 电子胃镜（2013年5月9日）：隆起糜烂性胃炎（胃窦黏膜充血水肿，见7个疣状隆起，小者0.3cm×0.4cm,大者1.0cm×2.0cm,表面充血糜烂）。
  • 病理：（胃窦）浅层胃窦型黏膜中度慢性非萎缩性炎。
  • 血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、心电图：未见异常。
• 西医诊断：隆起糜烂性胃炎。
• 中医诊断：胃脘痛（脾虚湿热血瘀）。

治疗方案