医案整理
基本信息
- 患者姓名：向X
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年7月5日
主诉
胃脘胀痛3天
现病史
3天前因心情不舒畅，进食后觉胃脘部胀痛不适，伴嗳气馊酸，泛酸。此后饮食减少，每进食后，胃脘部胀痛加重。
- 伴随症状：
- 无畏寒发热
- 无头身痛
- 无咳嗽气促
- 无自汗盗汗
- 大便小便尚正常
- 夜眠欠安
- 无呕吐腹泻
既往史
- 既往体健
- 无类似病症发作史
- 无其他特殊病史可询
体格检查
- 体温、脉搏、血压：均在正常范围
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 皮肤及巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常发现
- 腹平坦，柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛，其他部位无明显压痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 舌质：澹红
- 苔：白厚腻
- 脉：弦
诊断
- 中医诊断：胃脘痛（肝气犯胃、食滞）
- 西医诊断：胃炎并消化不良