医案整理

基本信息

• 患者姓名：杨某某
• 性别：男性
• 年龄：81岁
• 入院日期：2017年12月28日
• 主诉：反复头晕10年余，再发1周

现病史

• 入院症见：
  • 头晕目眩，呈昏沉感
  • 发作与转颈及体位改变无关，平躺时减轻
  • 颈项部僵硬感
  • 颜面潮红
  • 右侧肢体精细动作不灵活
  • 可自行缓慢行走
• 发病以来：
  • 纳食尚可
  • 失眠多梦
  • 二便正常
• 查体：
  • T36.5℃
  • P68次/分
  • R20次/分
  • BP180/100mmHg
  • 神志清醒，查体合作，自动体位
  • 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音
  • 心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音
  • 右侧中上腹及胁肋部可见陈旧性色素沉着
  • 髋关节活动受限，直腿抬高试验、“4”字试验阳性
  • 右侧肢体肌力5-，左侧肌力正常
  • 右侧肢体肌张力稍高，生理反射存在，右巴氏征（±）
• 舌象：
  • 舌质紫暗
  • 苔腻
• 脉象：
  • 脉滑

辅助检查

• 胸片：
  • 双下肺少许炎症
  • 心影增大，主动脉硬化
• 泌尿系彩超：
  • 前列腺增大并多发钙化灶
• 心脏彩超：
  • 左房增大
  • 主动脉瓣钙化
  • 左室舒张功能减退、左室收缩功能测值正常
  • 三尖瓣、主动脉瓣轻度反流
• 颈部动脉彩超：
  • 双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉硬化并斑块形成
  • 双侧颈内动脉狭窄（狭窄率50%~69%）
  • 双侧椎动脉血流阻力增高
• 腹部彩超：
  • 肝内异常强回声，考虑肝内钙化灶
• 双肾及肾血管彩超：
  • 左肾动脉狭窄（狭窄率未完全给出）

按语

• 高血压病3级，极高危：患者长期高血压，伴有多种并发症，需综合治疗。
• 肺部感染：双下肺少许炎症，需抗感染治疗。
• 其他：心影增大、主动脉硬化、前列腺增大、肝内钙化灶等均需关注并处理。