医案整理
患者信息
- 姓名：梁X
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇冷水村
- 就诊日期：2009年7月27日
主诉
胃脘部胀痛，嗳气吞酸3天。
现病史
- 起病时间：3天前
- 诱因：情绪不佳，饭后即睡
- 症状：胃脘部胀痛，时轻时重，频繁嗳气，泛吐酸水，嗳出之气有馊臭味，不思饮食
- 伴随症状：下午出现大便溏泻，泻下物臭秽，已泻4次
- 其他：无畏寒发热，无头身痛，无咳嗽咯痰，无呕吐，无心慌气促，无自汗盗汗，夜眠欠佳，小便正常
既往史
- 既往体健，无特殊病史
体格检查
- 体温、脉搏、血压：均在正常范围
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常
- 腹部：稍显膨隆，触之柔软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛
- 肝脾：未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 舌象：质澹红，苔薄白
- 脉象：弦
诊断
- 中医诊断：胃脘痛（肝气不舒，食滞）
- 西医诊断：急性胃炎