刘某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：14岁
- 初次查房日期：2003年4月28日
主诉
头晕乏力1天，伴双目上视20分钟。
现病史
- 患儿昨日下午上第一节课后突然出现头晕乏力，四肢软弱，瘫倒于地，当时神志清楚，无发热、呕吐、抽搐。
- 在社区医疗服务所留观输液一次，头晕持续。
- 今日上午约11点半突起双目上视，继之头向左偏，痛苦流泪，吐词不清，但心中明了，持续约20分钟，急送我院，以“病脑”收入院。
现症
- 头晕乏力
- 嗜睡澹漠
- 食欲不振
- 二便尚可
体格检查
- 体温：36.3℃
- 脉搏：104次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：100/70mmHg
- 神志清楚，郁闷不舒
- 咽稍红
- 心肺检查正常
- 神经系统检查无病理征
辅助检查
- 血常规：白细胞计数9.6×10°/L, 中性粒细胞比率64%，淋巴细胞比率36%
- 脑电图正常
- 头部CT正常
家庭及性格情况
- 父母平素不和，常争吵打闹
- 患儿平日性格内向
欧老查房后意见
- 患儿具有如下特征：
- 患儿男，3岁
- 以头晕乏力、双目上视不伴意识障碍为主症
- 各项检查均正常
- 家庭父母不和，平素性格内向
- 据症舌脉，乃肝郁脾虚之证
中医诊断
- 中医诊断：郁病
辨证
- 辨证：肝郁脾虚