医案整理
基本信息
- 患者姓名：胡某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 职业：马尾养路段工人
- 就诊日期：1977年9月25日
- 病案号：770974
病史摘要
- 受伤情况：4小时前因施拉机翻车而使头部受伤，当时人事不省约20分钟，醒后感头晕、头痛、耳鸣、视物模煳，伴呕吐1次，系胃内容物。
- 送诊情况：由他人送入我院。
检查情况
- 神志：尚清楚，对答切题
- 呼吸：平顺
- 瞳孔：双瞳孔等圆等大，对光反应正常
- 颈部：颈软
- 胸部和腹部：无异常
- 舌象：澹红
- 脉象：弦紧
- 局部：右头顶部可见肿胀，皮下轻度瘀血，局部压痛明显
诊断
- 诊断：头部损伤（脑震荡）