医案一
患者信息
- 姓名：倪某某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 初诊日期：1991年7月11日
主诉
右眼视力下降1个月余。
病史
1个多月前无明确诱因自觉右眼视力下降，在某某医院诊断眼底出血，当时右视力0.7，住院治疗1个月，右视力继续下降。患者无高血压、糖尿病史。
一般情况
- 纳食：可
- 二便：调
- 睡眠：不实
- 性格：急躁易怒
体格检查
- 视力：
- 右眼：0.3（不能矫正），近视力耶格3
- 左眼：1.2（耶格1）
- 右眼：
- 前节正常
- 眼底视盘红
- 颞下、鼻下两支主干静脉均充盈、纤曲
- 伴随线状、火焰状、斑状出血
- 黄斑区淡黄硬性渗出多，组织轻度水肿，中心凹反光不见
- 左眼：前后节正常
- 眼压：双眼压均为18.86mmHg(2.51kPa)
舌脉检查
- 舌象：舌质稍红，苔薄白
- 脉象：弦细，偶有结代
诊断
右眼视瞻昏淼（右眼下半侧视网膜静脉阻塞）
辨证
情志不舒，气滞血瘀，壅塞脉道，而血溢脉外；肝失条达，脾失健运，聚湿生痰，痰郁生热，造成黄斑区渗出、水肿。