医案整理
基本信息
- 患者姓名: 郭某
- 性别: 男
- 年龄: 19岁
- 初诊日期: 2004年12月8日
病史
- 主诉: 慢性肾炎26个月，1年前诊断为肾病综合征。
- 既往治疗: 住院及门诊治疗3个多月，一度好转，但浮肿始终不消。
- 本次就诊原因: 3日前感冒，浮肿增剧，发烧。
初诊（2004年12月8日）
1. 临床表现
- 全身浮肿，腰以下尤为明显，按之没指。
- 恶寒发热（体温38℃）。
- 无汗。
- 咽喉疼痛。
- 腹胀。
- 小便不利。
- 周身疼痛，腰府尤甚。
- 舌象: 舌胖色淡，边有齿痕。
- 苔象: 苔白滑而腻。
- 脉象: 脉弱无力。
- 实验室检查:
- 尿检: 蛋白++++，红细胞0~3个/HP，蛋白定量3.5g/24h。
- 白蛋白24g/L。
- 胆固醇8.51mmol/L。
2. 诊断
- 证属: 水肿，因肾阳不足，脾气亏虚，卫外无权，风寒外束所致。