祁某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：15岁
• 职业：学生
• 就诊时间：1998年6月1日

病史

• 发病时间：1998年1月
• 主要症状：突发血尿、踝部稍肿、乏力、恶心
• 尿检结果：PRO(+++)、BLD（+++），镜下红细胞满视野
• 西医诊断：毛细血管内增殖性肾炎伴多数小型新月体形成
• 肾图结果：双肾小管浓度分泌延长，排泄缓慢
• 治疗经过：使用强的松、环磷酰胺、潘生丁、洛汀新等药物治疗50余天，尿检：PRO(+)、BLD(++)，出院回兰

首次就诊（1998年6月1日）

1. 体征

• 血压：13.3/8.0Kpa
• 精神状态：神清，精神差
• 面部特征：满月脸
• 水肿情况：踝部凹肿(++)
• 舌象：舌淡红，苔白
• 脉象：细数
• 实验室检查：
  • 肾功能：BUN3.5mmol/L，SCr332umol/L
  • 血脂：CHOL4.9mmol/L，TG3.3mmol/L，HDL1.76mmol/L，LDL2.18mmol/L
  • 血浆蛋白：TP63.4g/L，A36.6g/L，G27g/L，A/G1.3

2. 诊断

• 西医诊断：RPGN
• 中医证型：湿热蕴阻型

3. 治疗方案

• 西医治疗：
  • 强的松40mg p.o.qd，晨顿服
  • CTX0.2g+5%GS100ml iv，隔日1次，共10次
  • 酚妥拉明10mg+多巴胺10mg+5%GS250ml iv qd，共10次
  • 潘生丁50mg p.o.tid
  • 硫糖铝1.0g p.o.tid
  • 脂必妥10.5g p.o.tid
• 中医治疗：
  • 肾复康1号颗粒（主要成分：白花蛇舌草、半枝莲、穿山龙、白茅根、泽兰、苍术、蝉蜕、三七粉等）清热利湿，祛风活血

第二次就诊（1998年6月21日）

1. 体征

• 水肿情况：踝部凹肿（一）
• 尿检结果：PRO(±)，BLD(+)

2. 治疗方案

• 中药调整：加紫珠草、茜草、小蓟凉血止血

第三次就诊（1998年7月6日）

1. 体征

• 舌象：舌淡红，苔白
• 脉象：沉细

2. 诊断

• 中医证型：肺肾阴虚

3. 治疗方案

• 中药：肾复康2号颗粒益气滋肾、祛风活血
• 激素使用：6周后缓慢递减
• 注意事项：有外感等诱因及时准确治疗，定期复查，带药持续巩固

按语

• 总结：患者经过中西医结合治疗，病情逐渐好转，尿检恢复正常。后续治疗以益气滋肾、祛风活血为主，同时注意激素的递减和定期复查。