李某 腰痛病案
一诊
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基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊时间：2012年8月8日
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主诉
- 腰痛、乏力1周
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现病史
- 2009年6月查体时发现尿常规：PRO:(2+), BLD:(3+)，自觉乏力，就诊于天津医科大学总医院，诊断为慢性肾炎，予黄葵胶囊治疗，症状及化验均无明显好转。
- 多次复查尿常规：PRO:(1+)
(2+), BLD:(2+)(3+)，尿相差镜检提示：肾小球性RBC占90%以上。 - 后于我院肾病科门诊治疗，予中药汤剂及补肾扶正胶囊、补肾止血胶囊、黄葵胶囊等治疗，症状有所改善，但尿常规：PRO:(2+)
(3+), BLD:(2+)(3+)。 - 2010年查体时发现血Cr:120μmol/L, 未重视。
- 近1周自觉乏力明显，8月7日尿常规：PRO:(1+), BLD:(3+)，血BUN:5.52mmol/L, Cr:145mmol/L, UA:460μmol/L，为求治疗，就诊于我科门诊。
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现症
- 乏力，腰酸痛，尿色深，无呕恶及浮肿，纳可，寐安，二便调，舌暗苔白，脉沉细。
- BP:140/90mmHg。
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中医诊断
- 腰痛
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证候诊断
- 肾虚血瘀、湿浊内蕴
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西医诊断
- 慢性肾衰竭