王某 系统性红斑狼疮医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 初诊日期：2015年5月16日
主诉与症状
- 主诉：劳累后发热（38.5℃），面部红斑色鲜红，双手小关节疼痛，双下肢轻度肿胀。
- 其他症状：纳眠可，二便调。
体征
- 舌象：舌质红绛苔黄燥
- 脉象：脉弦数
- 检查结果：
- ANA谱：抗Sm（+），抗SS-A（+），抗核糖体蛋白（+），dsDNA（+），ANA定量1︰320（+）、斑点型
- 尿常规示尿蛋白（++）
- 血常规示WBC9.06×109/L、RBC4.23×1012/L、PLT306×109/L
- IgG、IgM升高
- 补体C3、C4正常
- 尿蛋白定量0.8g/24h
- 血沉16mm/h
- 体征：
- 面部红斑，皮温升高
- 躯干四肢均无皮疹
- 双手小关节压痛
- 双下肢凹陷性水肿
西医诊断
- 诊断：系统性红斑狼疮、狼疮肾炎
中医诊断
- 诊断：蝶疮流注
- 证属：热毒炽盛型