医案整理

基本信息

• 性别：男
• 年龄：36岁
• 主诉：头面四肢反复浮肿3年余，加重一月

诊断

• 西医诊断：慢性肾炎

初诊症状

• 全身浮肿
• 腰痛腹胀
• 体倦神疲
• 纳差
• 尿色黄赤
• 小便灼热而痛
• 脉弦缓

初步辨证

• 水湿郁滞
• 下焦湿热

初步治疗

• 方剂：五皮饮合二妙散化裁
• 药物：苍术、黄柏、车前子、茯苓皮、陈皮、大腹皮、五加皮、生姜皮、刺蒺藜
• 疗效：服4剂后，小便增多，热痛消除，浮肿悉退

二次辨证

• 显系渗利伤阴

二次治疗

• 方剂：杞菊地黄丸
• 加减：重加黄芪、沙参
• 疗效：诸证缓解，肾功尚未改善

备注

• 因故出院继续门诊治疗
• 仍需进一步观察肾功能情况

按语

• 本医案中，患者因慢性肾炎导致头面四肢反复浮肿，通过辨证施治，先用五皮饮合二妙散化裁以清利湿热，后因渗利伤阴改用杞菊地黄丸重加黄芪、沙参以滋阴补肾。治疗过程中，患者症状有所缓解，但仍需继续观察肾功能情况。